Этика общественного здравоохранения

Оглавление:

Этика общественного здравоохранения
Этика общественного здравоохранения

Видео: Этика общественного здравоохранения

Видео: Этика общественного здравоохранения
Видео: "Ил-2 Штурмовик" нового поколения - "Битва за Сталинград" и "Битва за Москву" #13 2024, Март
Anonim

Это файл в архиве Стэнфордской энциклопедии философии.

Этика общественного здравоохранения

Впервые опубликовано пн 12 апреля 2010

По своей сути, общественное здравоохранение связано с укреплением и защитой здоровья населения в широком понимании. Например, Институт медицины определяет общественное здравоохранение как «то, что мы, как общество, делаем коллективно для обеспечения условий, в которых люди могут быть здоровыми» (IOM 1988). Зачастую, но не исключительно, коллективные вмешательства на службе здоровья населения включают или требуют действий со стороны правительства. В Соединенных Штатах, например, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Управление по контролю за продуктами и лекарствами, Агентство по защите окружающей среды и Агентство по защите прав потребителей частично или полностью работают в органах общественного здравоохранения. Во всех штатах и большинстве муниципалитетов или округов есть департаменты здравоохранения, различные функции которых включают в себя все, начиная от проверки коммерческих услуг общественного питания до сбора и использования эпидемиологических данных для эпиднадзора за болезнями среди населения. Коллективные действия по укреплению и защите здоровья населения также осуществляются на глобальном уровне, примером чего является деятельность Всемирной организации здравоохранения.

Одно из представлений об этике общественного здравоохранения рассматривает моральные основы общественного здравоохранения как предписание для максимизации благосостояния и, следовательно, здоровье как компонент благосостояния (Powers & Faden 2006). Эта точка зрения создает основную моральную проблему общественного здравоохранения, заключающуюся в том, чтобы уравновесить свободы личности с достижением хороших результатов в отношении здоровья. Рассмотрим, например, как относятся к свободам в государственной политике, которая предусматривает фторирование питьевой воды в муниципалитетах или принуждение к лечению людей с активным инфекционным туберкулезом.

Альтернативный взгляд на этику общественного здравоохранения по-разному характеризует фундаментальную проблему этики общественного здравоохранения: в основе морального здоровья населения лежит социальная справедливость. В то время как баланс между свободами людей и продвижением социальных благ является одной из проблемных областей, это связано с более широким обязательством обеспечить достаточный уровень здоровья для всех и сократить несправедливое неравенство (Powers & Faden, 2006). [1] Таким образом, еще одной важной проблемной областью является балансирование этого обязательства с предписанием максимизировать хорошие общие или коллективные результаты в отношении здоровья. При таком понимании этика общественного здравоохранения имеет глубокие моральные связи с более широкими вопросами социальной справедливости, бедности и систематического неблагополучия.

В этих общих рамках эта статья работает следующим образом: в разделе 1 изложены некоторые характерные проблемы этики общественного здравоохранения. В разделе 2 обсуждаются различные обоснования вмешательств в общественное здравоохранение, включая роль патернализма, его различные толкования и их влияние на допустимость вмешательств общественного здравоохранения. В разделе 2 также обсуждаются более широкие вопросы демократической легитимности. Раздел 3 посвящен вопросам справедливости и беспристрастности в этике общественного здравоохранения. Наконец, в Разделе 4 рассматриваются шесть широких областей глобальной справедливости, которые заслуживают дальнейшего внимания с точки зрения этики общественного здравоохранения. В целом, эта статья направлена на то, чтобы предоставить общий обзор основных проблем, определяющих этику общественного здравоохранения, а также более глубокое обсуждение вопросов справедливости, справедливости,и установление приоритетов в сфере общественного здравоохранения.

  • 1. Отличительные проблемы этики общественного здравоохранения
  • 2. Обоснование программ и политики общественного здравоохранения

    • 2.1 Общая выгода
    • 2.2 Коллективное действие / эффективность
    • 2.3 Коммунитаризм
    • 2.4 Справедливость в распределении бремени
    • 2.5 Принцип вреда
    • 2.6 Патернализм
    • 2.7 Ограничивающая свободу Континуа и центральная задача этики общественного здравоохранения
  • 3. Справедливость и справедливость в общественном здравоохранении
  • 4. Глобальная справедливость

    • 4.1 Исследования в развивающихся странах, но не для них
    • 4.2 Неравномерное исследование
    • 4.3 Излишнее (связанное со здоровьем) бремя, наложенное общим мировым порядком
    • 4.4 Компенсационные требования
    • 4.5 Положительные обязанности через границы
    • 4.6 Взаимная выгода
  • Библиография
  • Другие интернет-ресурсы
  • Связанные Записи

1. Отличительные проблемы этики общественного здравоохранения

Не существует стандартного способа организации этики клинической практики, здравоохранения и биомедицинской науки. Хотя эти отличительные проблемы часто отражаются под общим термином биоэтика, иногда биоэтика представляется как эквивалент медицинской этики или в отличие от биоэтики общественного здравоохранения или населения. Какой бы подход ни был предпочтительным, остается ключевой вопрос: что отличает этику общественного здравоохранения от медицинской этики? Ответ заключается в отличительной природе общественного здравоохранения. Общественное здравоохранение имеет четыре характеристики, которые обеспечивают большую часть предмета этики общественного здравоохранения: (1) это общественное или коллективное благо; (2) его продвижение требует особого внимания к профилактике; (3) его продвижение часто влечет за собой действия правительства; и (4) это предполагает внутреннюю ориентацию на результат.

Во-первых, в сфере общественного здравоохранения предметом беспокойства являются группы населения, а не отдельные лица. Общественное здравоохранение по своей природе является общественным общественным благом, в котором выгоды для одного человека не могут быть легко разделены между собой, хотя его бремя и выгоды часто оказываются неравномерно распределенными по разным подгруппам населения. Это поднимает особый ряд оправдательных проблем, которые должна решить этика общественного здравоохранения: для кого полезно общественное здравоохранение? Чьё здоровье нас беспокоит, и о каких жертвах можно просить отдельных людей для его достижения? Есть ли разница между общественным здравоохранением и здоровьем населения? И почему общественное здравоохранение стоит поощрять? Любой ответ на эти вопросы должен учитывать тот факт, что меры общественного здравоохранения часто основаны на перспективе выгоды для отдельных лиц,не сразу обеспечительных выгод.

Во-вторых, укрепление общественного здоровья предполагает высокую степень приверженности профилактике заболеваний и травм. Тем не менее, хотя значительная часть дискуссий, касающихся общественного здравоохранения, сосредоточена главным образом на этом профилактическом аспекте, учреждения и службы общественного здравоохранения также занимаются диагностикой и лечением заболеваний со всеми сопутствующими клиническими услугами, которые требуются для этой деятельности. Действительно, все чаще национальные системы здравоохранения включают как профилактические функции, так и оказание персональных медицинских услуг. Часто эти функции и услуги объединены в единую политическую или административную структуру. В зависимости от конкретного контекста, в котором необходимо улучшить здоровье населения, разделение служб и функций общественного здравоохранения и услуг и функций личной медицинской помощи может иметь или не иметь смысла. Это сказало,политика и программы, целью которых является предотвращение болезней и травм, являются парадигмой территории общественного здравоохранения. Разумеется, ни одно другое социальное учреждение не признается так четко имеющим эту компетенцию.

Приверженность общественного здравоохранения профилактике сопряжена с определенными моральными проблемами. Устранение или смягчение уже существующего вреда можно рассматривать как имеющее большее моральное значение, чем предотвращение материализации этого вреда. Поскольку эта точка зрения включена в политику здравоохранения, мероприятия общественного здравоохранения, направленные на профилактику, могут получить меньше финансирования и государственной поддержки, чем лечение. Например, и политики, и общественность, как правило, уделяют больше внимания обеспечению того, чтобы пациенты с сердечными заболеваниями имели доступ к хирургии и медикаментам, чем программам по профилактике сердечных заболеваний с помощью диеты и физических упражнений. Кроме того, хотя затраты и бремя профилактических вмешательств в основном происходят в настоящее время, преимущества успешных профилактических вмешательств имеют место в будущем,и, как правило, только некоторым членам населения, чьи личности не могут быть предсказаны заранее, а численность может быть оценена только вероятностно. Таким образом, политики и программы по профилактике поднимают вопросы о том, как мы должны думать о статистических и неопознанных жизнях и людях, а также о том, следует ли рассматривать выгоды для здоровья в будущем менее значимыми, чем выгоды для здоровья в настоящее время. В некоторых случаях бенефициары профилактических вмешательств являются членами будущих поколений, что еще больше усложняет моральную картину.и следует ли считать, что выгоды для здоровья в будущем будут стоить меньше, чем выгоды для здоровья в настоящее время. В некоторых случаях бенефициары профилактических вмешательств являются членами будущих поколений, что еще больше усложняет моральную картину.и следует ли считать, что выгоды для здоровья в будущем будут стоить меньше, чем выгоды для здоровья в настоящее время. В некоторых случаях бенефициары профилактических вмешательств являются членами будущих поколений, что еще больше усложняет моральную картину.

В-третьих, как отмечалось ранее, для достижения хороших результатов в области общественного здравоохранения часто требуются действия правительства: многие меры общественного здравоохранения являются принудительными или иным образом подкрепляются силой закона. Общественное здравоохранение ориентировано на регулирование и государственную политику и реже полагается на отдельные действия и услуги. В этом, как и во всех других областях официальных действий государства, мы должны решать проблемы напряженности между правосудием, безопасностью и объемом правовых ограничений и норм. Это добавляет особенность оправдывающих вопросов, касающихся общественного здравоохранения: осуществление государственной власти и наложение общественных санкций и наказаний в области, столь же глубоко личной, как выбор здоровья отдельного человека, требуют серьезного обоснования. Те же самые вопросы компромисса между личной свободой и коллективными действиями, которые возникают на политической арене, таким образом, возникают для общественного здравоохранения. Именно в этом контексте обычно возникают опасения по поводу патернализма.

В-четвертых, общественное здравоохранение имеет определенную последовательную направленность. Содействие общественному здравоохранению означает стремление к достижению хороших результатов в отношении здоровья и, как правило, более настойчиво, чтобы избежать плохих результатов в отношении здоровья. Как отмечалось в начале этого эссе, в некоторых обсуждениях этики общественного здравоохранения эта ориентация на результат рассматривается как моральное обоснование и основа общественного здравоохранения и, как и во всех последовательных схемах, представляется как ограниченная вниманием к деонтологические проблемы, такие как права, и внимание к проблемам, связанным с правосудием, таким как справедливое распределение бремени (Childress et al. 2002; Kass 2001). В то время как этика общественного здравоохранения должна заниматься традиционными проблемами, вытекающими из его последовательных обязательств, для тех, кто рассматривает социальную справедливость как моральную основу общественного здравоохранения,соображения справедливости обеспечивают рамки, в которых рассматриваются моральные последствия последовательной ориентации общественного здравоохранения.

Эти четыре отличительные особенности обеспечивают этику общественного здравоохранения своей базовой структурой и ориентацией. В рамках первой рубрики возникают важные вопросы, касающиеся сферы общественного здравоохранения: кто является «общественностью»? Обычно предполагается, что общественность - это отдельная единица, соответствующая государственным границам: население одной страны. Но в глобальном мире это предположение не всегда правдоподобно по ряду причин. Инфекционные болезни могут игнорировать государственные границы, и профилактические меры в одной стране могут оказаться бесполезными, если другие страны не последуют их примеру. Более того, фокус статистики не всегда легко оправдан: если болезни пересекают границы, должны ли вмешательства общественного здравоохранения делать то же самое? Также возникают дополнительные вопросы о справедливости и равенстве через границы:Есть ли у более богатых стран обязанность заботиться об общественном здоровье менее удачливых других? Эти вопросы, а также вопросы определения приоритетов в области общественного здравоохранения будут дополнительно обсуждаться в разделе IV ниже.

В зависимости от конкретной проблемы здравоохранения, с которой мы сталкиваемся, рассматриваемая общественность может быть более местной или более глобальной, чем население одной страны. Национальные границы актуальны, потому что политика и правила обычно устанавливаются отдельными странами и варьируются от страны к стране. Они также имеют отношение к причинам, связанным с государственным контролем: страны сообщают свои данные о вспышках инфекционных заболеваний, бремени болезней и других показателях здоровья в глобальные учреждения, такие как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), на добровольной основе. Хотя Международные медико-санитарные правила, участниками которых являются 194 страны, обеспечивают международную структуру общественного здравоохранения во всем мире, как и многие другие международные законы и нормативные акты, механизмы правоприменения слабы. Не ясно, каковы моральные последствия этих практических ограничений для общественного здравоохранения. Структура проблемы аналогична экологическим проблемам, таким как загрязнение воздуха и глобальное потепление: детерминанты плохого здоровья не ограничены национальными границами, и мы все в конечном счете связаны с состоянием здоровья друг друга, по крайней мере, в некоторых отношениях. Но что еще более важно, граждане в развитых странах, возможно, причинно связаны с некоторыми лишениями здоровья в развивающихся странах, например, поддерживая ограничения на производство и распространение дженериков, которые препятствуют сдерживанию легко поддающихся лечению заболеваний в бедных странах (Pogge 2002). Это дает общественному здравоохранению и, следовательно, этике общественного здравоохранения, уникальное и очень интересное место для обсуждения вопросов глобальной справедливости,наши обязанности перед далекой бедностью и необходимость глобального сотрудничества для решения общих проблем (Holland 2007).

В этой связи возникает еще одна проблема: взаимозаменяемы ли термины «общественность» и «население» для обозначения организации, здоровье которой нас интересует? Есть ли значительная концептуальная разница, разница в моральной валентности или разница в отношении и ориентации между этикой общественного здравоохранения, с одной стороны, и этикой здоровья на уровне населения, с другой? В литературе представлены три основных способа обозначения объекта общественного здравоохранения: сообщества, общественности и населения. В одном смысле, наиболее морально нагруженным способом обозначения тех, кто подлежит и получает пользу от мер общественного здравоохранения, является думать о них как о сообществе (Beauchamp & Steinbock 1999). Ссылка на «сообщество» подразумевает единую группу, обычно с общим языком, культурой, историей и географическим положением. Если охарактеризовать заботу об общественном здравоохранении как о здоровье сообщества, то это делает более естественным (и, возможно, более правдоподобным) обращение к общему благу как к способу оправдания мер общественного здравоохранения. Ссылка на «публику» разделяет некоторые из тех же самых черт, но имеет тенденцию быть менее моральной. Отчасти это связано с тем, что «публика» несколько более анонимна, чем «сообщество» и не обязательно указывает на тесную культурную связь. Скорее, это означает относительно дискретную единицу с некоторыми общими институтами и обычно общей политической жизнью. Таким образом, ссылки на публику, а также на сообщество могут способствовать восприятию того, что добро, которое мы стремимся достичь, - это географически ограниченная единица, с сообществом, объединяющим более сильные культурные ассоциации,и общественность, представляющая какую-то официальную политическую единицу, такую как государство или страна.

Характеризуя здоровье, которое мы пытаемся улучшить, поскольку здоровье населения, напротив, может минимизировать значение того, что особые общие черты или характеристики необходимы для того, чтобы группа людей составляла коллективную единицу, здоровье которой может вызывать беспокойство. Из-за этого он может с большей готовностью приспособиться к интернационалистской, менее ориентированной на внутренний взгляд ориентации: любое население, независимо от его национальности или географического положения, имеет интересы в области здравоохранения, которые следует учитывать и продвигать (Wikler & Brock 2007). Население может быть более локальным или более глобальным, чем сообщество или общественность. Такой способ высказывания также может ослабить акцент на национальных границах как способ определения сферы интересов и обеспечивает большую гибкость в отношении объекта общественного здравоохранения. Во многом таким же образом, обсуждение глобального здравоохранения,в отличие от международного здравоохранения считается полезным подчеркнуть акцент на медико-санитарных потребностях всех, а не на международном сотрудничестве и медико-санитарных потребностях людей в других странах, кроме своей собственной.

Это, конечно, не означает, что те, кто предпочитает термин «общественное здравоохранение» «здоровью населения», не имеют общей ориентации. Действительно, Всемирную организацию здравоохранения обычно называют глобальным учреждением общественного здравоохранения, а тех, кто занимается укреплением здоровья на международном уровне, называют общественным здравоохранением, а не специалистами в области здравоохранения населения. Действительно, хотя некоторые видят существенное концептуальное расхождение в представлениях о том, чье здоровье следует защищать и укреплять, другие не видят конфликта, по крайней мере, между концепциями общественного здравоохранения и здоровья населения. Например, Совет по биоэтике Наффилда использует термин «здоровье населения» для обозначения коллективного состояния здоровья представителей населения, а термин «общественное здоровье» - для обозначения усилий, предпринимаемых для улучшения политического,нормативные и экономические условия, которые влияют на перспективы здоровья. Понятно, что целью общественного здравоохранения является улучшение здоровья населения (Nuffield Council on Bioethics 2007, p. XV).

Еще одна концептуальная проблема, лежащая в основе этики общественного здравоохранения, заключается в том, как рассматривать общественное здоровье или здоровье населения как общественное благо. Является ли здоровье населения или населения благом само по себе или же оно может быть осмысленно понято только как совокупность интересов благосостояния, обеспечиваемых для каждого человека, составляющего население? Является ли общественное здравоохранение благом, которое нации и глобальные институты могут справедливо искать с теми же оправдательными структурами и ограничениями, с которыми они стремятся обеспечить национальную безопасность и мир во всем мире, или это как-то более ограниченный или иной вид политической конструкции?

Общим для второй, третьей и четвертой характеристик общественного здравоохранения является вопрос о том, как широко или узко понимать, что влечет за собой общественное здравоохранение (Powers & Faden 2006). Учитывая расширяющееся понимание здоровья и факторов, влияющих на перспективы здоровья населения, общественное здравоохранение можно рассматривать как настолько обширное, что не имеет значимых институциональных, дисциплинарных или социальных границ. Все от преступности, войны и стихийных бедствий; генетике населения, опасностям окружающей среды, маркетингу и другим корпоративным практикам; к политическому угнетению, неравенство в доходах и индивидуальное поведение были заявлены под рубрикой общественного здравоохранения. Частично то, что вызывает озабоченность каждой из этих различных проблем, - это их влияние на здоровье, и в этом смысле все они являются проблемами общественного здравоохранения. Центральная роль общественного здравоохранения, основанная на социальной справедливости,заключается в привлечении внимания ко всем аспектам социального или природного мира, которые оказывают значительное влияние на сохранение или укрепление здоровья, а не только к тем, которые могут быть достигнуты с помощью традиционных мер или средств общественного здравоохранения.

В то же время, однако, здоровье - это только один аспект человеческого благополучия. Важно обратить внимание на разрушительное воздействие на здоровье женщин правления талибов, но его не следует путать с уменьшением несправедливости угнетения женщин по отношению к ее последствиям для здоровья. Нападение на такие посягательства на личную безопасность, самоопределение и уважение имеет независимую моральную озабоченность. Точно так же, хотя снижение уровня насилия имеет решающее значение для здоровья населения, это не означает, что правоохранительные органы, система уголовного правосудия, дипломатия и международные отношения должны рассматриваться как инструменты общественного здравоохранения. Поскольку многие из факторов, определяющих различные аспекты благосостояния, частично совпадают и усиливают друг друга, неудивительно, что различные социальные институты и профессиональные сообщества имеют общие интересы и приоритеты,не следует также ожидать, что государственная политика опирается только на один моральный аспект, такой как здоровье или безопасность.

Обратная сторона этого наблюдения заключается в том, что общественное здравоохранение обязано оценивать влияние своей политики и практики на благосостояние людей в целом, а не только на здоровье. Гарантированный доступ к базовым медицинским услугам может улучшить здоровье, но, что не менее важно, оно может дать людям чувство социальной значимости и избавить от неуверенности в невозможности обеспечить своих близких в период кризиса. Точно так же программы скрининга на инфекции, передаваемые половым путем, могут улучшить здоровье, но, в зависимости от особенностей программ и условий, в которых они осуществляются, они могут привести к социальному неуважению, снижению личной безопасности и ограничениям личного поведения.

Совпадение последствий и обоснований особенно очевидно в профилактике. Иммунизация, фторирование воды, кампании по борьбе с курением и законы о мотоциклетных шлемах - все это парадигматические профилактические меры общественного здравоохранения. В то же время, однако, меры вмешательства, как правило, выходящие за рамки компетенции государственных медицинских учреждений и специалистов, такие как образование в раннем детстве, поддержка доходов, инициативы по ликвидации неграмотности среди девочек и программы безопасного жилья, могут быть эффективными в предотвращении заболеваний и травм. В некоторых случаях такие вмешательства могут быть более эффективными и действенными для достижения улучшения здоровья, чем парадигматические программы общественного здравоохранения. Морально ответственная политика общественного здравоохранения требует внимательного отношения к множеству детерминант здоровья. Это требование не означает, что общественное здравоохранение не имеет границ. Скорее,общественное здравоохранение имеет уникальную взаимосвязь управления одним аспектом благосостояния, здоровья и конкретными детерминантами, которые имеют особое стратегическое значение для здоровья. Некоторые из этих детерминант являются классической областью общественного здравоохранения, такой как борьба с инфекционными заболеваниями и обеспечение безопасных продуктов питания, воды и основных лекарственных средств. Однако осуществление такого управления требует реагирования на наилучшие имеющиеся данные обо всех детерминантах в контексте взаимосвязанной социальной структуры, которые имеют особое стратегическое отношение к здоровью, включая те, которые находятся за пределами общепринятых полномочий учреждений и органов общественного здравоохранения. Политика, регулирующая образование, иностранную помощь, сельское хозяйство и окружающую среду, может оказать существенное влияние на здоровье,точно так же, как политика в области здравоохранения может оказывать влияние на международные отношения и национальную и глобальную экономику. Предоставление аргументов общественного здравоохранения в защиту конкретной экологической или образовательной политики и признание того, что такая политика может иметь серьезные последствия для здоровья, просто признает сложное переплетение множества аспектов благосостояния человека.

Беспокойство, вызванное этой взаимосвязанностью между сферами социальной жизни и политики, связано с тем, что классификация чего-либо как вопроса общественного здравоохранения может быть эффективным способом вывести его из сферы законного обсуждения. Если цель защиты здоровья рассматривается как явно хорошая, действия правительства, направленные на обеспечение здоровья, могут быть менее тщательно изучены, чем действия, направленные на более противоречивые цели, в результате чего должностные лица общественного здравоохранения имеют слишком много власти и слишком мало демократической ответственности. Однако на практике эти опасения могут быть нереальными. Хотя данные по этому вопросу трудно найти, вполне вероятно, что верно обратное: учреждения и работники общественного здравоохранения, скорее всего, будут располагать недостаточной политической властью, полномочиями и ресурсами в своем распоряжении для достижения важных и неотложных целей, чем для того, чтобы их использовать много. Как правило, вмешательство в общественное здравоохранение противопоставляется не гражданским правам отдельных лиц, а частным корпоративным экономическим интересам, таким как табачная промышленность, мясная и молочная промышленность и так далее. Тем не менее, стоит поднять эти опасения хотя бы для того, чтобы они рассматривались как возможная проблема этики общественного здравоохранения.

Даже если беспокойство по поводу того, что расширение классификации чего-либо как вопроса общественного здравоохранения каким-либо образом угрожает гражданским свободам, является не чем иным, как распространением страха, широта того, что подпадает под действие общественного здравоохранения, может вызвать обеспокоенность по поводу демократической легитимности. Поскольку у органов здравоохранения есть общественный мандат на улучшение здоровья, поэтому уместно ли им следовать строгим рекомендациям относительно того, что они могут предпринять во имя общественного здравоохранения, основываясь, по крайней мере частично, на выраженных или выявленных предпочтениях или ценностях из тех, кто в пределах их досягаемости? При каких условиях такие меры, как наблюдение за состоянием здоровья населения и запрещение определенных пищевых материалов, должным образом считаются чрезмерными для органов общественного здравоохранения,и, следовательно, представлять собой несоблюдение их демократически данного мандата? Этика общественного здравоохранения должна серьезно рассмотреть вопрос: как именно следует определить мандат органов общественного здравоохранения, чтобы они не противоречили требованиям законности в демократической политической системе?

В частности, когда государственные учреждения отвечают за укрепление здоровья населения, задачей этики общественного здравоохранения является определение добровольных ограничений и ограничений в отношении того, что в разумных пределах может оказаться под эгидой органов общественного здравоохранения по причинам, связанным с озабоченностью по поводу свободы личности, частная жизнь и патернализм, о демократическом процессе и о месте здоровья по отношению к другим аспектам человеческого благополучия. Таким образом, этика общественного здравоохранения также должна затрагивать более традиционные философские вопросы о сфере частной жизни, сфере охвата государственной политики, а также об ограничениях и законности государственного вмешательства для общественного блага. Эти вопросы рассматриваются далее в разделе 2. Кроме того, дефицит и установление приоритетов всегда имеют большое значение в контексте общественного здравоохранения, что порождает ряд принципов справедливости, справедливости ии справедливость касается. Как уже отмечалось, эти проблемы особенно актуальны в отношении здоровья населения мира. Проблемы, связанные с правосудием и установлением приоритетов, будут более подробно рассмотрены в разделе 3.

2. Обоснование программ и политики общественного здравоохранения

Общественное здравоохранение опирается на основополагающую легитимность благодаря той важной и непосредственной роли, которую здоровье играет в процветании человека, независимо от того, понимается ли эта роль в конечном итоге с точки зрения обеспечения максимального здоровья или укрепления здоровья в контексте обеспечения социальной справедливости. Однако это общее обоснование иногда слишком широкое, чтобы обеспечить достаточную моральную гарантию для конкретных политик и учреждений общественного здравоохранения, особенно когда, как это часто бывает, эти политики и институты осуществляются государством и влияют на свободу или неприкосновенность частной жизни корпораций. или отдельные лица. В этом разделе приводятся шесть обоснований или причин, которые могут быть выдвинуты для защиты конкретного учреждения или политики общественного здравоохранения.

С самого начала стоит сделать два замечания. Во-первых, политика общественного здравоохранения редко защищается только одной причиной. Обычно можно привести смешанный набор обоснований. Например, налоговая политика, направленная на снижение потребления сигарет, может быть защищена как путем обращения к патернализму, так и путем снижения вреда от вторичного табачного дыма для детей дома и в автомобилях. Во-вторых, воздействие политики общественного здравоохранения часто не является одинаковым для всех лиц, на которых воздействует политика, и, таким образом, иногда выдвигаются различные обоснования, специфичные для этих разных людей. Эта сложность неизбежна, поскольку она вытекает из характера общественного здравоохранения: в центре общественного здравоохранения находится здоровье населения,но население редко бывает внутренне однородным по всем признакам, которые морально связаны с какой-либо конкретной политикой. Некоторые люди могут извлечь выгоду из политики, а другие нет. Более того, в соответствии с опасениями по поводу демократической легитимности и чрезмерного охвата государства, некоторые представители населения могут поддерживать цели политики, в то время как другие могут возражать. Например, запрет на транс-жиры в ресторанах в Нью-Йорке и других муниципалитетах был защищен как созвучный ценностям и предпочтениям большинства жителей Нью-Йорка, которые, как утверждается, рады этой помощи здоровому питанию; другие, однако, считают политику неприемлемым вмешательством правительства в то, что должно быть вопросом личных предпочтений (Mello 2009).в соответствии с опасениями по поводу демократической легитимности и чрезмерного охвата государства, некоторые представители населения могут поддерживать цели политики, в то время как другие могут возражать. Например, запрет на транс-жиры в ресторанах в Нью-Йорке и других муниципалитетах был защищен как созвучный ценностям и предпочтениям большинства жителей Нью-Йорка, которые, как утверждается, рады этой помощи здоровому питанию; другие, однако, считают политику неприемлемым вмешательством правительства в то, что должно быть вопросом личных предпочтений (Mello 2009).в соответствии с опасениями по поводу демократической легитимности и чрезмерного охвата государства, некоторые представители населения могут поддерживать цели политики, в то время как другие могут возражать. Например, запрет на транс-жиры в ресторанах в Нью-Йорке и других муниципалитетах был защищен как созвучный ценностям и предпочтениям большинства жителей Нью-Йорка, которые, как утверждается, рады этой помощи здоровому питанию; другие, однако, считают политику неприемлемым вмешательством правительства в то, что должно быть вопросом личных предпочтений (Mello 2009).был запрещен трансжир в ресторанах в Нью-Йорке и других муниципалитетах в соответствии с ценностями и предпочтениями большинства жителей Нью-Йорка, которые, как утверждается, рады этой помощи в вопросах здорового питания; другие, однако, считают политику неприемлемым вмешательством правительства в то, что должно быть вопросом личных предпочтений (Mello 2009).был запрещен трансжир в ресторанах в Нью-Йорке и других муниципалитетах в соответствии с ценностями и предпочтениями большинства жителей Нью-Йорка, которые, как утверждается, рады этой помощи в вопросах здорового питания; другие, однако, считают политику неприемлемым вмешательством правительства в то, что должно быть вопросом личных предпочтений (Mello 2009).

Первые четыре обоснования политики общественного здравоохранения - общая выгода, коллективная эффективность / действия, коммунитаризм и справедливость - говорят конкретно о контексте, в котором некоторые члены затронутого населения не получают прямой выгоды от политики или объекта, на который она направлена. Следующие два обоснования обращаются к значению вреда, как для других, так и для самого себя. Они более конкретно относятся к традиционным опасениям, касающимся баланса уважения свободы и улучшения здоровья, и более распространены в литературе по этике общественного здравоохранения, чем предыдущие четыре. В пятом обосновании аргумент основан на относительно неоспоримом принципе вреда Миллиана, а в шестом обосновании - на несколько более тенденциозных патерналистских принципах.

В зависимости от специфики политики общественного здравоохранения может применяться любое количество этих обоснований, и они обычно используются для достижения наилучшего эффекта в сочетании. Раздел 2 завершается рассмотрением границ структур, в которых непропорционально сосредоточены соображения свободы, подобные тем, которые изложены в обоснованиях № 5 и № 6, и важности рассмотрения диапазона возможных моральных оправданий при анализе политики общественного здравоохранения.

2.1 Общая выгода

В конечном итоге мы все выигрываем от участия в мероприятиях общественного здравоохранения и от того, что доверяющие регулирующие органы, такие как Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) или Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), принимают решения о таких вмешательствах и их охвате. Принимая во внимание все обстоятельства, лучше иметь регулирование общественного здравоохранения, чем не иметь его. Принятие решений в области общественного здравоохранения на основе общей статистики и демографических тенденций, в конечном счете, лучше для каждого из нас, даже если определенные вмешательства могут не принести непосредственную пользу некоторым из нас. Таким образом, задача этики общественного здравоохранения не обязательно состоит в том, чтобы непосредственно обосновывать каждое конкретное вмешательство. Скорее, мероприятия общественного здравоохранения в целом, если они находятся в пределах определенных заранее установленных параметров, могут быть оправданы таким же образом, как рыночная экономика,учреждение частной собственности или другие аналогичные обширные и полезные конвенции, которые предусматривают некоторые принудительные действия, но также позволяют отдельным лицам получать большие выгоды, могут быть оправданы: при надлежащем регулировании и управлении его существование в целом лучше, чем его отсутствие для всех. Таким образом, обоснование конкретных вмешательств, требований или ограничений в области общественного здравоохранения является производным или паразитным в обосновании более высокого уровня.или ограничения являются производными или паразитными на более высоком уровне обоснования.или ограничения являются производными или паразитными на более высоком уровне обоснования.[2] Эта аргументирующая стратегия имеет большую привлекательность, особенно как способ оправдания существования регулирующих государственных органов, таких как FDA. Тем не менее, в конечном итоге он сам по себе недостаточен и нуждается в дополнении другими этическими аргументами, поскольку он не обеспечивает основу для самих параметров или для этического надзора или контроля в отношении конкретных решений, принимаемых такими учреждениями [3].,

2.2 Коллективное действие / эффективность

Соответствующее обоснование рассматривает здоровье как общественное благо, стремление к которому невозможно без основных правил для скоординированных действий и почти универсального участия. Таким образом, общественное здравоохранение рассматривается как имеющее структуру проблемы координации или коллективной эффективности. Если один человек (или, по крайней мере, достаточное количество таких людей) решает пойти, когда светофор красный, и остановиться, когда светофор зеленый, не имеет значения, что все остальные следуют правилам: этот человек нарушит бесперебойное функционирование системы с потенциально опасными результатами. Точно так же, если один человек (или достаточная критическая масса таких лиц) решает не соблюдать правила общественного здравоохранения, поскольку эти правила не приносят прямой выгоды ей или ей, иным образом возражают против этого,Последствия, скорее всего, будут ощущаться другими в ее среде и за ее пределами.[4] Каждый должен участвовать, потому что, если они не примут участие, ни они, ни кто-либо другой не смогут воспользоваться преимуществами здорового общества.

Во многих контекстах общественного здравоохранения единственный реально осуществимый или приемлемо эффективный способ реализации политики затрагивает все население, оставляя неубедительными или только очень обременительными варианты, открытые для индивидуального отказа от сотрудничества. Пожалуй, самым известным примером такого рода является фторирование воды, но все правила безопасности, касающиеся продуктов питания и лекарств, а также потребительских товаров, имеют такой же характер, как и многие экологические стандарты и стандарты гигиены труда. Здесь коллективные соображения эффективности кажутся большими. Хотя мы хотим иметь здоровую окружающую среду и продукты, люди просто не в состоянии принимать независимые решения о воздействии на здоровье и безопасность своей окружающей среды и о сотнях тысяч продуктов, доступных на современном рынке. Передача этой функции государственным учреждениям, укомплектованным экспертами в области здравоохранения, является разумной и необходимой для общего благосостояния и социальной справедливости в том же отношении, что и защита наших интересов в области личной физической безопасности для государственных учреждений, укомплектованных сотрудниками правоохранительных органов и экспертов по национальной обороне, является разумной и необходимой для общее благосостояние (мельница 1869).

Коллективный класс аргументов эффективности основывается на заявлениях об огромном количестве и технической сложности решений, которые необходимо принять для защиты здоровья в окружающей среде и на рынке, а также о неделимом характере реагирования на некоторые угрозы для здоровья. Эти аргументы подкрепляются заявлениями о когнитивных ограничениях и ограниченной рациональности отдельных лиц, принимающих решения, а также несоразмерной политической властью корпоративных интересов и практикой, которую они используют для манипулирования и использования наших когнитивных слабостей в отношении наших интересов в области здравоохранения (Ubel 2009).

2.3 Коммунитаризм

Коммунистический аргумент опирается на идею, что то, что хорошо для целого, обязательно хорошо для его частей (Beauchamp & Steinbock 1999, p. 57). Коммунисты считают, что индивидуальность личности и значимость их жизни неразрывно связаны с благосостоянием их сообщества. Таким образом, с этой точки зрения меры общественного здравоохранения полезны для отдельных людей просто потому, что они приносят пользу всему сообществу. Основная привлекательность этой стратегии заключается в том, что она обеспечивает более питательное, менее «я против них» видение преимуществ и бремени, которые идут на полноценное участие в социальной жизни. Таким образом, он поощряет совместное мышление о мероприятиях общественного здравоохранения. Однако его главный недостаток заключается в том, что он предполагает слишком тесную связь между людьми и сообществами, к которым они принадлежат,тем самым создавая возможность для злоупотреблений менее привилегированных лиц в определенных общинах во имя общего благополучия.[5]К сожалению, не всегда бывает так, что интересы людей и интересы их сообществ совпадают таким удобным способом. Скорее, такие интересы часто распадаются и могут вступать в конфликт такими способами, которые требуют от нас еще раз ответить на вопросы: сколько мы можем просить у людей ради других, о каких людях мы можем просить жертвы ради сообщество, а почему? Существует концептуальная дистанция между тем, что хорошо для отдельных людей, что хорошо для всех отдельных членов сообщества и что хорошо для сообщества. Таким образом, иногда могут быть прямые компромиссы между тем, что хорошо для сообщества, и тем, что хорошо для конкретных людей в нем. Несмотря на эти трудности,это, безусловно, стратегия, заслуживающая серьезного рассмотрения в качестве возможного пути обоснования мер общественного здравоохранения, особенно в некоторых случаях, когда существует сильное чувство солидарности сообщества.

2.4 Справедливость в распределении бремени

Еще один призыв, который можно использовать для защиты определенных мер общественного здравоохранения, которые налагают неравное бремя на различных членов населения, основан на соображениях справедливости. Основная предпосылка этой линии или аргумента заключается в том, что бремя должно быть примерно одинаковым для всех. Это оправдывает налогообложение разных групп доходов по разным ставкам. То же самое можно сказать о некоторых «бременах» общественного здравоохранения, понимаемых как бремя болезней и инвалидности, так и бремя мер общественного здравоохранения. Исходя из таких соображений, как вероятность того, что конкретная группа заразится определенной болезнью, и их общее состояние здоровья, можно обоснованно попросить другие части населения «внести свой вклад», чтобы сделать распределение бремени болезней более справедливым, Например,Часть обоснования необходимости вакцинации детей до зачисления в школу заключается в том, что таким образом обеспечивается доступ к необходимым вакцинам для детей с низким доходом, которые, как правило, менее здоровы, чем другие дети (Orenstein & Hinman 1999; Feudtner & Маркузе 2001). Возможно, более уместным примером является политика иммунизации против сезонного гриппа в Японии, где дети прямо иммунизируются против гриппа, чтобы защитить пожилых людей, для которых заражение сезонным гриппом может привести к летальному исходу, а иммунизация с большей вероятностью обременительна (Reichert et др. 2001). Еще одним примером мер общественного здравоохранения, которые, по-видимому, руководствуются этим обоснованием, является вакцинация против краснухи детей ради беременных женщин и их плодов (Miller et al. 1997; ACIP 1990). Эти рассуждения могут помочь объяснить, почему людей иногда просят нести бремя общественного здравоохранения, которое непосредственно им не выгодно. Однако, как и в случае с налогами, вопрос о том, как далеко мы сможем пойти в перераспределении бремени, связанного со здоровьем, вероятно, продолжит преследовать любого сторонника этой оправдывающей стратегии. Кроме того, могут возникнуть вопросы о правдоподобности рассмотрения бремени, связанного со здоровьем, как такого распределения.также могут возникнуть вопросы о правдоподобности рассмотрения связанных с этим проблем здоровья.также могут возникнуть вопросы о правдоподобности рассмотрения связанных с этим проблем здоровья.

2.5 Принцип вреда

Вполне вероятно, что ни одна классическая философская работа не упоминается в литературе по этике общественного здравоохранения чаще, чем эссе Джона Стюарта Милля «О свободе» (Mill 1869). В этом эссе Милл защищает то, что стало называться принципом вреда, в котором единственным оправданием вмешательства против свободы личности против ее воли является предотвращение причинения вреда другим. Принцип вреда используется для обоснования различных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями, включая карантин, изоляцию и принудительное лечение. В либеральных демократиях принцип вреда часто рассматривается как наиболее убедительное обоснование политики общественного здравоохранения, которая ущемляет свободу личности. Например,В Соединенных Штатах широко распространено мнение о том, что только когда общественность убедилась в вредном воздействии «вторичного табачного дыма», первое политическое вмешательство в курение - запрет курения в общественных местах - стало политически возможным. Возможно, из-за широкой убедительности принципа, нередко можно видеть призывы о вреде другим в менее чем очевидных контекстах. Например, защитники обязательных законов о мотоциклетных шлемах утверждали, что серьезные травмы головы, нанесенные незащищенным велосипедистам, отвлекают персонал и ресурсы отделения неотложной помощи, нанося вред другим пациентам (Jones & Bayer 2007). Принцип вреда был истолкован как включающий реальную угрозу значительного экономического ущерба для других, а также физического ущерба. Возвращаясь снова к курению политики,различные ограничения на поведение курильщиков были оправданы обращением к финансовому бремени для системы здравоохранения по уходу за связанными с курением заболеваниями.[6]

Как и во всех таких принципах, остаются вопросы о его спецификации. Насколько значимой должна быть угроза вреда с точки зрения как вероятности, так и степени воздействия? Нужно ли взвешивать физический вред здоровью других людей больше, чем экономический вред или другие неудачи в интересах? Будь то узкое или широкое толкование, существуют ограничения для случаев общественного здравоохранения, которые могут быть правдоподобно помещены в рамку принципа вреда. Более того, в контексте обязательств по социальной справедливости и общему благосостоянию и других вышеописанных оправданий слишком исключительный акцент на принципе вреда может подорвать иным образом оправданные правительственные мандаты и нормы. Неоспорим тот факт, что индивидуумы имеют гораздо более широкие и многомерные интересы, чем физически узко ориентированные, и в этом смыслевполне разумно иметь достаточно широкое понимание «вреда» в контексте общественного здравоохранения. Однако соблюдение, по общему признанию, несколько искусственно-эвристического подхода, заключающегося в том, чтобы рассматривать интересы отдельных лиц исключительно как свои собственные интересы для целей определения того, какие жертвы им могут быть предложены, является важным способом обеспечения проверки потенциальных злоупотреблений.

2.6 Патернализм

Неудивительно, что патернализм, который классически понимается как вмешательство в свободу действий человека, против его воли, для защиты или повышения его благосостояния, является столь же спорным, как и принцип вреда бесспорным (Dworkin 2005; Feinberg 1986). Немногие меры общественного здравоохранения оправданы исключительно или даже главным образом на основе непосредственных, классических патерналистских мотивов, хотя многие другие программы общественного здравоохранения могут иметь патерналистские последствия. Напротив, другие классы аргументов, которые иногда называют патерналистскими, включая мягкий патернализм, слабый патернализм и либертарианский патернализм, вызываются чаще.

Мягкий и слабый патернализм обычно интерпретируются как взаимозаменяемые, хотя иногда они используются для обозначения различных понятий (Dworkin 2005). Общее толкование определяет этот вид патернализма как вмешательство в выбор, который скомпрометирован в отношении добровольности или автономии. Хотя человек может высказывать или обладать предпочтением, отличным от того, которое его разыскивает, его предпочтение не имеет права на сильное уважение, если оно формируется в условиях, которые существенно подрывают его автономию или добровольность, таких как когнитивные нарушения или незрелость, и, в очень ограниченные случаи, невежество или ложные убеждения. [7]Адаптивные предпочтения также считаются скомпрометированными в отношении автономии: иногда люди изменяют свои предпочтения, чтобы иметь возможность адаптироваться к трудным, несправедливым или нежелательным обстоятельствам. [8] Такие предпочтения также не имеют того же положения, что и предпочтения, сформированные в нормальных условиях, и поэтому рассматриваются как подверженные вмешательству.

Важно отметить, что во всех этих случаях обоснованное вмешательство будет основываться на условиях автономии / рациональности, которые достигаются или не достигаются при формировании или постоянном сохранении определенных предпочтений. Это не следует путать с помехами, основанными на содержании конкретных предпочтений. Только первое будет оправданным при слабом или мягком патернализме, тогда как второе будет представлять собой истинный или сильный патернализм. Как всегда, демаркация на практике не так ясна, как хотелось бы с теоретической точки зрения - содержание предпочтений часто является именно тем, к чему обращаются при иллюстрации того, что конкретное предпочтение подвергается риску в отношении автономии или добровольности, но и большой,то, что отличает мягкий патернализм от сильного патернализма, - это необходимость того, чтобы решение или предпочтение были принципиально скомпрометированы, а не просто то, что оно было ошибочным или невежественным. Это принципиальное различие остается важным не в последнюю очередь потому, что оно отражает разницу в подходе или отношении: в случае сильного патернализма вмешательство основано на содержании предпочтения, не отражающем то, что якобы отвечает интересам держателя предпочтений.[9] В случае слабого или мягкого патернализма люди могут иметь всевозможные предпочтения, не отвечающие их наилучшим интересам, которые, тем не менее, неоправданно вмешиваются, поскольку соответствующие компромиссные условия не достигаются. В политике общественного здравоохранения мягкий патернализм используется для оправдания вмешательств, ограничивающих способность подростков реагировать на предпочтения в отношении алкоголя, наркотиков, сексуальной активности и вождения.

Либертарианский патернализм защищает вмешательства планировщиков (таких как органы общественного здравоохранения) в архитектуру окружающей среды, в которой люди принимают решения и действуют, чтобы облегчить людям поведение, отвечающее их наилучшим интересам (включая их здоровье), при условии двух условий удовлетворены (Thaler & Sunstein 2003; Thaler & Sunstein 2008). Во-первых, эти вмешательства направляют людей таким образом, чтобы они чувствовали себя лучше, судя по самим себе. Таким образом, в либертарианском патернализме нет попыток нарушить волю отдельных лиц, в отличие от того, что некоторые считают необходимой особенностью патернализма. Во-вторых, вмешательства не должны чрезмерно обременять людей, которые хотят реализовать свою свободу способами, которые противоречат благосостоянию. В этом смысле либертарианский патернализм утверждает, что сохраняет свободу,следовательно, либертарианец.

Ключевой концептуальный вопрос о патернализме заключается в том, должно ли вмешательство в личную свободу быть против воли человека (Beauchamp 2010). Если эта особенность является необходимым условием патернализма, то либертарианский патернализм неуместно назван. Однако с точки зрения этики общественного здравоохранения вопрос о том, правильно ли назван либертарианский патернализм, менее важен, чем моральные вопросы, которые он поднимает, и то, как он оправдан.

Либертарианский патернализм основан на обширной эмпирической литературе по когнитивной психологии и наукам о принятии решений, которые подтверждают утверждения о наших когнитивных ограничениях, ограниченной рациональности и слабости воли. Хотя это поднимает сложные эпистемологические и политические вопросы о том, как специалисты по планированию знают, что судят отдельные лица, отвечает их интересам в конкретных политических контекстах, либертарианский патернализм может хорошо подходить к контекстам общественного здравоохранения, в которых существует широкий общественный консенсус в пользу таких пропагандирующих здоровье моделей поведения, как есть больше фруктов и овощей или больше заниматься физическими упражнениями, и общее признание того, что людям трудно действовать так разумно, как им хотелось бы. Талер и Санштайн предполагают, например, что салаты, а не картофель фри можно сделать «стороной» по умолчанию в меню ресторана,с обедающими, свободными, чтобы запросить картофель фри, если это остается их предпочтением. В то же время либертарианский патернализм подвергался критике за то, что он не учитывал манипулятивное воздействие на выбор некоторых рыночных сил. Он также считался слишком ограничительным в своих условиях (и, следовательно, слишком слабым), чтобы быть применимым или адекватным для многих контекстов общественного здравоохранения (Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009).

2.7 Ограничивающая свободу Континуа и центральная задача этики общественного здравоохранения

Часть привлекательности либертарианского патернализма в политике общественного здравоохранения заключается в том, что, по крайней мере, в определенных контекстах он, кажется, обходит или в некоторых случаях устраняет противоречие между свободой и здоровьем. Эта напряженность занимает центральное место в некоторых анализах этики общественного здравоохранения, так как когда политика общественного здравоохранения ставится на непрерывность, ограничивающую автономию, а обоснования № 5 и № 6 доминируют в анализе. Недавним и влиятельным таким континуумом является «лестница вмешательства» Совета Нуффилда (Nuffield Council on Bioethics 2007), которая представлена в качестве способа осмысления приемлемости и обоснованности политики общественного здравоохранения. Лестница закреплена с одной стороны тем, что представлено как наименее навязчивый вариант, ничего не делая, а с другой стороны - тем, что представлено как наиболее назойливый вариант,полное исключение выбора (как в случае принудительной изоляции). Совет ясно дает понять, что все ступени на лестнице, включая бездействие, требуют обоснования и что лестницу следует рассматривать только как инструмент морального анализа политики общественного здравоохранения. Однако структура лестницы и сопровождающие ее образы усиливают ложное представление о том, что балансирование индивидуальных свобод с достижением пользы для здоровья является основной моральной задачей общественного здравоохранения, и в то же время, как представляется, подчеркивается этическая озабоченность по поводу преодоления миссии общественного здравоохранения. по этическим соображениям по поводу недостаточного обслуживания.структура лестницы и сопровождающие ее образы усиливают ложное представление о том, что уравновешивание индивидуальных свобод с достижением пользы для здоровья является основной моральной задачей общественного здравоохранения, и в то же время, по-видимому, подчеркивается этическое беспокойство по поводу преодоления миссии общественного здравоохранения над этическим. опасения по поводу недостаточного обслуживания.структура лестницы и сопровождающие ее образы усиливают ложное представление о том, что уравновешивание индивидуальных свобод с достижением пользы для здоровья является основной моральной задачей общественного здравоохранения, и в то же время, по-видимому, подчеркивается этическое беспокойство по поводу преодоления миссии общественного здравоохранения над этическим. опасения по поводу недостаточного обслуживания.

Подобные континуумы также упрощают комплексное влияние вмешательств на выбор и свободу, а также на отношения между гражданами и государством. Стимулы не всегда менее ограничительны в выборе, чем сдерживающие факторы, и кампании по укреплению здоровья, которые обычно оцениваются как наименее навязчивый конец континуума или рядом с ним, не всегда остаются без существенной моральной озабоченности. Рекламные кампании, которые прозрачно спонсируются агентствами общественного здравоохранения для предотвращения передачи гриппа путем пропаганды практики личного контроля за инфекцией или снижения ожирения за счет поощрения физических упражнений и здорового питания, не поднимают те же моральные проблемы, что и включение в историю сообщений о борьбе с наркотиками или воздержании линии развлекательных телевизионных программ этих же органов (FCC 2000; Forbes 2000 (Другие интернет-ресурсы); Goodman 2006; Krauthammer 2000;Kurtz & Waxman 2000). В то время как последний ставит важные вопросы об уважении свободы, чрезмерном охвате правительства и демократической легитимности, ограниченная эффективность многих рекламных кампаний поднимает важные вопросы о том, не выполняет ли государство свою миссию общественного здравоохранения. Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988). В то время как последний ставит важные вопросы об уважении свободы, чрезмерном охвате правительства и демократической легитимности, ограниченная эффективность многих рекламных кампаний поднимает важные вопросы о том, не выполняет ли государство свою миссию общественного здравоохранения. Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988). В то время как последний ставит важные вопросы об уважении свободы, чрезмерном охвате правительства и демократической легитимности, ограниченная эффективность многих рекламных кампаний поднимает важные вопросы о том, не выполняет ли государство свою миссию общественного здравоохранения. Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988).чрезмерная власть и демократическая легитимность, ограниченная эффективность многих рекламных кампаний ставит важные вопросы о том, не выполняет ли государство свою миссию общественного здравоохранения. Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988).чрезмерная власть и демократическая легитимность, ограниченная эффективность многих рекламных кампаний ставит важные вопросы о том, не выполняет ли государство свою миссию общественного здравоохранения. Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988). Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988). Более того, в случае проблем общественного здравоохранения, таких как ожирение, опора на кампании по укреплению здоровья и другие стратегии, нацеленные на влияние на поведение отдельных лиц, может не привести к надлежащему бремени для корпоративных интересов и структурного социального неравенства, которые, вероятно, составляют большую часть проблемы, Таким образом, в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988).в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988).в зависимости от обстоятельств, кампании по укреплению здоровья могут быть как несправедливыми, так и неэффективными (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz 1988).

Важной задачей этики общественного здравоохранения является не только предоставление различных моральных оправданий, но и критический анализ их отношений друг с другом в контексте конкретных вопросов и действий общественного здравоохранения, с тем чтобы обеспечить более полную моральную картину того, что поставлено на карту и указать, где не существует достаточного обоснования. Таким образом, этика общественного здравоохранения может играть более непосредственную практическую роль в общественной жизни: создавая проблемы и обеспечивая моральный контроль политики общественного здравоохранения, она может способствовать созданию среды ответственности, где как злоупотребления, так и недостатки менее вероятны. Таким образом, в дополнение к его интеллектуальному значению,Этика общественного здравоохранения может быть важным элементом в системе сдержек и противовесов, которая помогает удерживать органы общественного здравоохранения от чрезмерного или недостаточного выполнения своей миссии.

3. Справедливость и справедливость в общественном здравоохранении

Независимо от того, рассматривается ли социальная справедливость как побочное ограничение на основе общественного здравоохранения, основанного на благосостоянии, или как сама по себе основополагающая, существует широкое согласие о том, что приверженность делу улучшения здоровья тех, кто находится в систематически неблагоприятном положении, является составной частью общественного здравоохранения. как и приверженность укреплению здоровья в целом (Powers and Faden 2006, Комитет по изучению будущего общественного здравоохранения Института медицины 1988 года; Томас 2002; Совет по биоэтике Наффилда 2007)

В этом отношении существует тесная связь между общественным здравоохранением и областью здравоохранения и прав человека. Многие в области общественного здравоохранения признают, что существует фундаментальное право на здоровье, закрепленное во Всеобщей декларации прав человека Организации Объединенных Наций или каким-либо иным образом, хотя существует меньше согласия относительно обоснованности такого права или того, что именно влечет за собой это право (Генеральная Ассамблея 1948 г.). Ключевой вопрос этики общественного здравоохранения заключается в том, на кого ложатся обязанности, вытекающие из права на здоровье. Поскольку многие из этих обязанностей требуют коллективных действий, аналогичных описанным в разделе 2, правительства являются очевидными кандидатами, но также и другие социальные институты в частном секторе, а также глобальные по структуре, которые имеют право на здоровье. Неспособность этих учреждений обеспечить социальные условия, необходимые для достижения достаточного уровня здоровья, является несправедливостью, которая, по мнению многих, нарушает основное право человека. Обратите внимание, что в качестве основного права человека требования права на здоровье ни в коем случае не ограничиваются национальными границами, а скорее относятся к человеческому сообществу в целом. Таким образом, как мы обсудим далее в этом разделе, чрезвычайные различия в ожидаемой продолжительности жизни, выживаемости детей и здоровье, которые отличают тех, кто живет в богатых и бедных странах, представляют собой глубокую несправедливость, которую долг мирового сообщества исправить.требования права на здоровье ни в коем случае не ограничиваются национальными границами, а скорее относятся к человеческому сообществу в целом. Таким образом, как мы обсудим далее в этом разделе, чрезвычайные различия в ожидаемой продолжительности жизни, выживаемости детей и здоровье, которые отличают тех, кто живет в богатых и бедных странах, представляют собой глубокую несправедливость, которую долг мирового сообщества исправить.требования права на здоровье ни в коем случае не ограничиваются национальными границами, а скорее относятся к человеческому сообществу в целом. Таким образом, как мы обсудим далее в этом разделе, чрезвычайные различия в ожидаемой продолжительности жизни, выживаемости детей и здоровье, которые отличают тех, кто живет в богатых и бедных странах, представляют собой глубокую несправедливость, которую долг мирового сообщества исправить.

Одной из задач этики общественного здравоохранения является выявление того, какие неравенства в отношении здоровья являются наиболее вопиющими и, следовательно, которым следует уделять первоочередное внимание в политике и практике общественного здравоохранения. То, что ожидаемая продолжительность жизни некоторых из самых бедных слоев населения мира более чем на сорок лет меньше, чем ожидаемая продолжительность жизни тех, кто живет в некоторых богатых странах, является явной несправедливостью с особой моральной необходимостью. Однако не все неравенства являются столь явно вопиющими, и разные оценки справедливости и значимости индивидуальной ответственности за здоровье могут привести к различным выводам. По мнению Пауэрса и Фадена (Powers & Faden 2006, pp. 92–95), социальная справедливость требует, чтобы, насколько это возможно, все дети достигли достаточного уровня здоровья. Таким образом, неравенство в отношении здоровья детей является особой моральной проблемой. Здоровье детей зависит от решений и действий других людей, а также от особенностей социальной структуры, которую дети не могут контролировать. Таким образом, ценность здоровья для детей не зависит от того, что дети могут сделать для себя, как это иногда бывает для взрослых. Кроме того, уровень благосостояния, достижимый во взрослом возрасте, во многих отношениях зависит от уровня здоровья, достигнутого в детстве. Нарушенное здоровье в детстве оказывает глубокое влияние на здоровье во взрослом возрасте, а также на развитие когнитивных навыков, необходимых для мышления и самоопределения. Кроме того, уровень благосостояния, достижимый во взрослом возрасте, во многих отношениях зависит от уровня здоровья, достигнутого в детстве. Нарушенное здоровье в детстве оказывает глубокое влияние на здоровье во взрослом возрасте, а также на развитие когнитивных навыков, необходимых для мышления и самоопределения. Кроме того, уровень благосостояния, достижимый во взрослом возрасте, во многих отношениях зависит от уровня здоровья, достигнутого в детстве. Нарушенное здоровье в детстве оказывает глубокое влияние на здоровье во взрослом возрасте, а также на развитие когнитивных навыков, необходимых для мышления и самоопределения.

Когда существует неравенство в отношении здоровья между социально доминирующими и социально незащищенными группами, они становятся еще более важными, поскольку они возникают в сочетании с другими различиями в благополучии и усугубляют их (Powers & Faden 2006, pp. 87–92). Сокращение такого неравенства является особым приоритетом в задачах общественного здравоохранения национальных и международных учреждений (Министерство здравоохранения 2009; Европейский союз 2009 (другие интернет-ресурсы); Здоровые люди 2010, 2009 (другие интернет-ресурсы); Kettner & Ball 2004; ВОЗ 2008, Другие интернет-ресурсы). Будь то через процессы угнетения, господства или подчинения, паттерны систематического неблагополучия, связанные с членством в группе, являются оскорбительными и глубоко несправедливыми. Они влияют на все аспекты благополучия, включая здоровье. Во многих контекстахбедность сопутствует систематическому ущербу, связанному с расизмом, сексизмом и другими формами клеветнического членства в группах. Однако, даже если это не так, драматическая разница в материальных ресурсах, социальном влиянии и социальном статусе, которая является отличительной чертой тяжелой бедности, влечет за собой систематические модели неблагоприятного положения, от которых может быть так же трудно избежать, как и тем, которые испытывают наиболее угнетенные группы меньшинств., Даже когда эти модели уменьшаются, жизненные перспективы людей, живущих в условиях крайней нищеты или в доминирующих группах, часто по-прежнему значительно ниже, чем у других. Важнейшая моральная функция общественного здравоохранения заключается в том, чтобы внимательно следить за состоянием здоровья групп, находящихся в систематически неблагоприятном положении, и вмешиваться, с тем чтобы уменьшить неравенство, определяемое настолько агрессивно, насколько это возможно. Сохранение обязательств перед такими группами на переднем крае общественного здравоохранения может привести к значительным изменениям в политике общественного здравоохранения. Например, на какие страны следует возглавить список для расширения программ вакцинации детей от стран с низким и средним уровнем дохода, может быть глубоко затронуто, если помнить о моральной функции бдительности в отношении систематических недостатков (Шебая, Сазерленд, Левин и Фаден 2010, Другие интернет-ресурсы). Другие интернет-ресурсы). Другие интернет-ресурсы).

Одна из наиболее сложных проблем этики общественного здравоохранения возникает, когда эта важная моральная функция вступает в противоречие с предписанием улучшить, если не максимизировать, совокупные или коллективные результаты в отношении здоровья. Хотя здоровье самых отчаянных в мире людей во многих случаях может быть улучшено за счет чрезвычайно экономически эффективных вмешательств, таких как базовая детская иммунизация и прием витаминов, сокращение других несправедливых неравенств в отношении здоровья может потреблять значительные ресурсы. Например, в Соединенных Штатах показатели младенческой смертности выше, чем во многих других богатых странах, и они еще выше среди детей из бедных семей и меньшинств. Некоторые государственные органы общественного здравоохранения сделали сокращение расового неравенства в младенческой смертности одним из главных приоритетов, принимая точку зрения, что устранение этого несправедливого неравенства является насущной моральной проблемой. Другие штаты выбрали цель улучшения статистики выживания младенцев в целом, исходя из того, что те же ресурсы будут обеспечивать более высокие совокупные результаты в отношении здоровья, в то же время указывая на особое место, которое все дети должны занимать в политике общественного здравоохранения (HRSA 2009, Other Internet Ресурсы).

Еще одна проблема социальной справедливости в отношении этики общественного здравоохранения возникает, когда потребности в области здравоохранения групп, находящихся в систематически неблагоприятном положении, вступают в противоречие с другими аспектами благосостояния, а также с соображениями коллективной эффективности. Ориентация программы общественного здравоохранения на бедные слои населения и общины меньшинств может иногда служить интересам социальной справедливости и быть эффективной, если, например, проблема со здоровьем, на которую нацелены меры вмешательства, непропорционально проявляется в этих группах. В то же время, однако, если проблема здравоохранения сама по себе связана со стигмой или стыдом, то ориентация на бедных и меньшинства может укрепить существующие злонамеренные стереотипы, тем самым подрывая еще одну критическую проблему социальной справедливости, равенства социального уважения. В таких случаях,Органы общественного здравоохранения должны решить, требует ли приверженность социальной справедливости отказа от эффективной целевой программы в пользу относительно неэффективной универсальной программы, которая также может привести к меньшему улучшению здоровья для группы, находящейся в неблагоприятном положении (таким образом, не в состоянии сузить несправедливое неравенство), чтобы избегать усугубления существующих неуважительных социальных отношений.

Как отмечено в Разделе 2, одна из структурных особенностей общественного здравоохранения заключается в том, что отдельные лица и группы, затронутые его политикой и программами, не получают одинаковой выгоды или обременения. Когда бремя политики ложится тяжелым бременем на тех, кто уже находится в неблагоприятном положении, оправдательное препятствие особенно велико. Эта проблема лежит в основе многих противоречий в области экологической справедливости, таких как размещение объектов с опасными отходами и опасных производств в общинах и странах с низким уровнем дохода. Глобальные усилия по предотвращению и сдерживанию пандемического гриппа также создают значительное бремя для бедных в мире. Например, основной стратегией, используемой для предотвращения превращения птичьего гриппа H5N1 в пандемию человека, является уничтожение зараженных птиц и запрет домашней птицы в городских условиях. Многие семьи и женщины, затронутые этой политикой, полагались на свою домашнюю птицу в качестве единственного доступного источника дохода и, как следствие, были опустошены экономически. Без особого внимания к интересам обездоленных людей моральные проблемы, которые вызывает эта политика, особенно в связи с отсутствием надлежащей компенсации и альтернативных возможностей получения средств к существованию, вполне могут остаться незамеченными (Рабочая группа Bellagio 2007 (Другие ресурсы Интернета); Faden & Karron 2009; Ушер -Pines, Duggan, Garoon, Karron, & Faden 2007).особенно в отсутствие соответствующей компенсации и альтернативных возможностей для получения средств к существованию, вполне может остаться незамеченным (Рабочая группа Bellagio 2007 (Другие интернет-ресурсы); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron & & Faden 2007).особенно в отсутствие соответствующей компенсации и альтернативных возможностей для получения средств к существованию, вполне может остаться незамеченным (Рабочая группа Bellagio 2007 (Другие интернет-ресурсы); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron & & Faden 2007).

Ресурсы общественного здравоохранения всегда в дефиците, а приоритеты в политике и практике общественного здравоохранения всегда являются морально сложными. Еще одним важным набором задач для этики общественного здравоохранения является оценка роли, которую формальные экономические методы и методы теории решений, такие как анализ затрат и выгод, анализ эффективности затрат и полезности затрат, играют и должны играть в общественном здравоохранении, включая постоянное изучение моральных допущений, заложенных в эти методы. Официальные методы здравоохранения в различной степени использовались официальными органами здравоохранения во многих странах в таких разных контекстах, как определение того, какие риски должны регулироваться в политике гигиены окружающей среды и профилактике травматизма, и определение приоритетов для целей общественного здравоохранения и решений о покрытии для систем здравоохранения. В эти методы заложены морально противоречивые предположения. Если ставка дисконтирования, применяемая к будущим финансовым затратам и выгодам, также применяется к будущим преимуществам для здоровья, профилактические вмешательства недооцениваются по сравнению с вмешательствами, преимущества для здоровья которых наблюдаются в настоящее время (Schwappach 2007). Также проблематичными являются меры «готовности платить» в качестве показателя стоимости выгод или снижения риска. Можно утверждать, что эти меры переоценивают предпочтения привилегированных и не дают достаточного морального обоснования, когда риски материализуются (Gafni1991). Эти меры переоценивают предпочтения привилегированных и не обеспечивают достаточного морального обоснования, когда риски материализуются (Gafni1991). Эти меры переоценивают предпочтения привилегированных и не обеспечивают достаточного морального обоснования, когда риски материализуются (Gafni1991).

Некоторые формальные методы, включая, в частности, анализ затрат и полезности, опираются на так называемые сводные показатели здоровья, в которых смертность и различные заболеваемости объединяются в единый показатель, такой как год жизни с поправкой на качество или с поправкой на инвалидность. Эти меры и формальные методы, которые их используют, иногда основываются на оценке того, что может быть только расплывчатыми индивидуальными предпочтениями в отношении компромиссов между различными состояниями здоровья или различными видами выгод. Более того, они делают морально проблематичные предположения, в том числе, например, следует ли по-разному оценивать годы, сэкономленные на разных этапах жизни, и о том, как обесценивать конкретные инвалидности. В зависимости от того, как эти и другие предположения определены и определены, сводные меры здравоохранения были подвергнуты критике как возрастные или недостаточно возрастные,как несправедливая дискриминация по отношению к людям с ограниченными возможностями, как неспособность уловить моральную уникальность спасения жизни, как соразмерные качественно различные потери и выгоды, так и неспособность адекватно учитывать требования тех, кто находится в наиболее неблагоприятном положении (Brock 2002; Daniels 2008; Kappel & Sandoe 1992; Nord 2005; Powers & Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001).

Поскольку формальные методы и сводные меры не отражают эти и другие соображения справедливости, широко признается, что формальные методы должны использоваться исключительно как вспомогательные средства в политике общественного здравоохранения, а не как определяющие сами по себе (Lipscomb, Drummond, Fryback, Gold, & Revicki 2009). Сказано, что есть сильный уклон в пользу количественного определения и эмпирических в политике общественного здравоохранения. Таким образом, существует риск того, что результаты этого формального анализа окажут определяющее влияние в политических кругах. Этот риск усугубляется растущим интересом к попыткам эмпиризировать моральные соображения путем измерения и агрегирования ценностных предпочтений общественности в отношении моральных компромиссов, таких как расстановка приоритетов по возрасту или потенциалу спасения жизни (Baker, Bateman, & Donaldson 2008; Menzel et al. 1999; Норд 1999). Эти агрегированные предпочтения затем преобразуются в весы, предназначенные для непосредственного включения моральных ценностей в структуру формальной методологии, и этот шаг открыт для критики как с методологической, так и с материальной точек зрения. Например, действия такого рода могут скрывать противоречивые моральные соображения от общественного взгляда и обсуждения, подрывая демократические ценности и политическую легитимность. Важная роль этики общественного здравоохранения заключается в том, чтобы продолжать критически оценивать роль и конкретные методы стратегий в области экономики и теории принятия решений для установления приоритетов и нормативных стандартов в общественном здравоохранении, признавая, что соображения о затратах и эффективности важны для программ общественного здравоохранения. и политика.

4. Глобальная справедливость

До настоящего времени не проводилось четких различий между национальным и глобальным контекстом. Как и в экономической сфере, так и в сфере охраны окружающей среды и безопасности, становится все труднее обсуждать требования справедливости без метафорического пересечения национальных границ, как и с точки зрения общественного здравоохранения. В этом разделе мы рассмотрим шесть широких областей глобальной справедливости, которые заслуживают дальнейшего внимания с точки зрения этики общественного здравоохранения.

4.1 Исследования в развивающихся странах, но не для них

Медицинские исследования иногда проводятся в развивающихся странах, чтобы способствовать пониманию и лечению болезней, в первую очередь не в интересах людей в развивающихся странах, а скорее в интересах граждан развитых стран. В таких случаях участники и их сообщества вполне могут заявить, что они имеют право участвовать в исследованиях. Тем не менее, компенсация участникам и их сообществам часто отсутствует или почти не соответствует потенциальным выгодам, которые их участие принесет тем, кому посчастливилось родиться в другом географическом месте (Benatar 2002). Обратите внимание, что этот вопрос отличается от вопроса о том, обязаны ли исследователи, работающие над болезнями коренных народов в развивающемся мире, оказывать медицинскую помощь или другие вспомогательные услуги своим субъектам исследований (Belsky & Richardson 2004; Emanuel, Wendler, Killen, & Grady 2004; Hyder & Merritt 2009). Это в меньшей степени вопрос справедливости как исследовательской этики в целом.

4.2 Неравномерное исследование

Большая часть медицинских исследований сосредоточена на болезнях, которые поражают менее 10% населения мира, в то время как миллионы людей ежегодно умирают от болезней, которые потенциально можно было бы предотвратить или легче лечить, если бы им было выделено достаточно исследований и других медицинских ресурсов. (Хант и Экономический и Социальный Совет ООН, 2004 г.) Учитывая огромное количество людей, которые каждый день без необходимости умирают от таких запущенных, но широко распространенных заболеваний, и учитывая, что развитый мир, несомненно, обладает ресурсами для изменения такого положения дел, возможно, также возникают претензии на справедливость. в контексте.

4.3 Излишнее (связанное со здоровьем) бремя, наложенное общим мировым порядком

Дискуссии внутри стран, например в Великобритании или в США, о неравномерном распределении государственных или федеральных ресурсов в разных населенных пунктах или штатах не являются редкостью, и требования справедливости возникают, когда с некоторыми гражданами обращаются иначе, чем с другими гражданами в отношении доступа (в данном случае) медицинские и медицинские ресурсы. Кто-то может подумать, что такие требования не могут возникнуть в международном контексте, потому что нет центрального правительства, которое обязано выделять необходимые лекарства или другие ресурсы, необходимые для здоровья, такие как чистая вода и адекватное питание. Однако, поскольку нынешние глобальные институты, участниками которых мы все являемся, неоправданно предпочитают одних (граждан развитого мира) другим (гражданам развивающегося мира), возникают требования справедливости в доступе к ресурсам, необходимым для здоровья. Более того, граждане развивающегося мира имеют справедливое требование к гражданам развитого мира и их представителям изменить институциональный порядок, который встраивает и поддерживает эту несправедливость (Pogge 2002; Pogge 2007).

4.4 Компенсационные требования

Многие бедные, слаборазвитые страны, которые в значительной степени недооценены, когда дело доходит до ресурсов общественного здравоохранения, по-прежнему страдают от прямых и косвенных последствий исторического несправедливого вреда, причиненного многими самыми богатыми странами мира, такими как колониализм, война, оккупация и другие формы насильственная экономическая эксплуатация. Во многих случаях вред наносится недавно или продолжается, например, алмазные войны в Сьерра-Леоне и других африканских странах, а также более общая эксплуатация местных природных ресурсов. Как исторические последствия, так и постоянные последствия такого насилия и эксплуатации для общественного здравоохранения в этих странах приводят к дополнительным претензиям, основанным на справедливости, в отношении богатых стран, с тем чтобы уменьшить глубокое неравенство в отношении здоровья, которое существует между бедными и находящимися в неблагоприятном положении людьми в мире.

4.5 Положительные обязанности через границы

В дополнение к искам о компенсационном или восстановительном правосудии, которые возникают в результате глобального взаимодействия, возможно, существует сильная позитивная обязанность предоставлять ресурсы тем, чей доступ к таким ресурсам ограничен простой удачей ничьей. То, где человек родился в значительной степени, определяет его способность доступа к медицинским и другим ресурсам общественного здравоохранения. В сегодняшнем глобальном мире мы все живем в непосредственной близости к несчастьям друг друга, которые мы не можем без лукавства утверждать, что не видим этого на нашем пороге. Это создает особенно сильное обязательство удовлетворять потребности общественного здравоохранения тех, кто особенно уязвим к болезням и болезням и не имеет доступа к медицинской помощи и другим критически важным ресурсам.

4.6 Взаимная выгода

Наконец, существует более прагматичная причина уделять внимание общественному здравоохранению в развивающихся странах. Помимо требований справедливости, морали и общей порядочности, мы живем в мире, где мобильность и взаимодействие внутри стран и между ними очень высоки. Такие заболевания, как SARS, H1N1 и лекарственно-устойчивый туберкулез, а также менее распространенные заболевания, такие как холера и малярия, не содержатся в одной национальной границе. Граждане всех стран выиграют от улучшения общественного здравоохранения в развивающихся странах. Вклад в доступность и улучшение медицинских, санитарных и других связанных со здоровьем ресурсов для тех, кто живет в нищете и лишении, в конечном итоге полезен для всех нас, независимо от того, имеем ли мы привычку путешествовать по миру или нет.

Как подчеркивалось в разделе 1, общественное здравоохранение - это и должно быть гораздо больше, чем просто медицинское обслуживание и ресурсы. Это наблюдение, естественно, распространяется на международную арену. В этом разделе особое внимание уделяется претензиям в отношении правосудия, связанным с общественным здравоохранением и медицинскими ресурсами, отчасти для того, чтобы отличить проблемы, характерные только для этого контекста, от проблем, которые применяются в более широком смысле, например экономические и экологические. Но улучшение общественного здравоохранения в развивающемся мире также неразрывно связано с экономическими, социальными, образовательными и экологическими улучшениями, и претензии на справедливость, связанные со здоровьем, также нелегко отделить от претензий на справедливость, которые возникают в других контекстах. Сам факт того, что есть люди, которые живут в такой нищете и лишениях, что они и их дети умирают от голода и простуды, должен быть достаточным показателем того, что с глобальными институциональными схемами что-то серьезно не так, и что основанное на справедливости обязательство исправить ситуацию, как с точки зрения общественного здравоохранения, так и в более широком смысле.

Библиография

  • Генеральная Ассамблея ООН (1948). Всеобщая декларация прав человека. Резолюция GA 217A (III), документ ООН A / 810, 71.
  • Бейкер Р., Бейтман И. и Дональдсон С. и др. (2008). Взвешивание и оценка скорректированных на качество лет жизни: предварительные результаты социальной ценности проекта QALY, публикация № JH12, Лондон: Crown. [Доступно онлайн].
  • Beauchamp, DE, & Steinbock, B. (Eds). (1999). Новая этика для здоровья населения. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Beauchamp, T. (2010). Понятие патернализма в биомедицинской этике. В Beauchamp T., Стоя на принципах. (стр. 101–119). Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Бельский Л. и Ричардсон Х. С. (2004). Обязанности медицинского исследователя по оказанию медицинской помощи. British Medical Journal, 328 (7454), 1494–1496.
  • Бенатар, SR (2002). Размышления и рекомендации по исследовательской этике в развивающихся странах. Социология и медицина, 54 (7), 1131–1141.
  • Brock, DW (2002). Приоритет в пользу расстановки приоритетов в ресурсах здравоохранения. В медицине и социальной справедливости: очерки о распределении здравоохранения. (с. 362–372). Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Бьюкенен, ДР (2008). Автономия, патернализм и справедливость: этические приоритеты в общественном здравоохранении. Американский журнал общественного здравоохранения, 98 (1), 15.
  • Childress, JF, Faden, RR, Gaare, RD, Gostin, LO, Kahn, J., Bonnie, RJ, et al. (2002). Этика общественного здравоохранения: картографирование местности. Журнал юриспруденции, медицины и этики, 30 (2), 170–178.
  • Cohen, JT, Neumann, PJ, & Weinstein, MC (2008). Экономит ли профилактика деньги? Экономика здравоохранения и кандидаты в президенты. Медицинский журнал Новой Англии, 358 (7), 661–663.
  • Кроуфорд Р. (1998). Вы опасны для своего здоровья: идеология и политика обвинения жертвы. В Классических Текстах в Здравоохранении, (стр 84–89). Лондон: Reed Educational and Professional Publishing Ltd.
  • Дэниелс Н. (2008). Просто здоровье: удовлетворение потребностей в здоровье справедливо. Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета.
  • Доусон А. и Вервей М. (Ред.) (2007). Этика, профилактика и здравоохранение Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Департамент здравоохранения. (2009). Решение проблемы неравенства в отношении здоровья: 10 лет спустя, Публикация № 291444, Лондон: Корона.
  • Дворкин Г. Патернализм. В EN Zalta (ed.), Стэнфордская энциклопедия философии (издание зима 2005 г.), URL =
  • Emanuel, E., Wendler, D., Killen, J. & Grady, C. (2004). Что делает клинические исследования в развивающихся странах этичными? критерии этического исследования. Журнал инфекционных заболеваний, 189 (5), 930–937.
  • Фаден Р. Р. (1987). Этические проблемы в спонсируемых правительством кампаниях общественного здравоохранения. Медицинское просвещение и поведение, 14 (1), 27–37.
  • Faden R. & Karron R. (2009). Моральное обязательство? Должны ли США производить достаточно вакцины против гриппа H1N1, чтобы помочь развивающимся странам ?, Балтимор Сан. 17 августа. [Доступно онлайн]
  • FCC. (2000). Расследование жалобы фонда NORML на ABC, CBS, NBC, FOX и WB. (Публикация № EB-00-IH-0078)
  • Фейнберг Дж. (1986). Моральные ограничения уголовного закона, том 3: вред для себя. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Гафни А. (1991). Готовность платить как мера пособий: актуальные вопросы в контексте общественного принятия решений о программах здравоохранения. Медицинская помощь, 29 (12), 1246–1252.
  • Goodman, EP (2006). Стелс-маркетинг и редакционная целостность. Texas Law Review, 85, 83–152.
  • Голландия, S. (2007). Этика общественного здравоохранения. Кембридж: Полити Пресс
  • Хант П. & Экономический и Социальный Совет ООН. (2004). Доклад специального докладчика по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Пола Ханта. (Публикация № E / CN.4 / 2005/51)
  • Hyder, AA, & Merritt, MW (2009). Вспомогательная помощь для исследований общественного здравоохранения в развивающихся странах. Журнал Американской медицинской ассоциации, 302 (4), 429.
  • Институт медицины (США). Комитет по изучению будущего общественного здравоохранения. (1988). Будущее общественного здравоохранения. Вашингтон: Национальная академия печати.
  • Джонс М. М. и Байер Р. (2007). Патернализм и его недовольство: законы о мотоциклетных шлемах, либертарианские ценности и общественное здравоохранение. Американский журнал общественного здравоохранения, 97 (2), 208–217.
  • Kappel, K. & Sandoe, P. (1992). QALYs, возраст и справедливость. Биоэтика, 6 (4), 297–316.
  • Kass, NE (2001). Этические рамки для общественного здравоохранения. Американский журнал общественного здравоохранения, 91 (11), 1776–1782.
  • Kettner, J. & Ball, J. (2004). Сокращение различий в роли здравоохранения в секторе здравоохранения: документ для обсуждения. Оттава, Онтарио: Агентство общественного здравоохранения Канады.
  • Krauthammer, C. (2000). Распродажа по сети. Вашингтон Пост. 21 января в A29.
  • Kurtz H. & Waxman S. (2000). Белый дом заключил антинаркотическую сделку с телевидением. Вашингтон Пост. 14 января на А1.
  • Kymlicka, W. (1992). Права культур меньшинств: ответ кукатам. Политическая теория, 20 (1), 140–146.
  • Липскомб Дж., Драммонд М., Фрайбек Д., Голд М. и Ревицки Д. (2009). Сохраняя и улучшая QALY. Ценность в здоровье, 12 (с1), 18–26.
  • McLeroy, KR, Bibeau, D., Steckler, A. & Glanz, K. (1988). Экологический взгляд на программы укрепления здоровья. Медицинское просвещение и поведение, 15 (4), 351–377.
  • Mello, MM (2009). Война Нью-Йорка на жире. Медицинский журнал Новой Англии, 360 (19), 2015–2020.
  • Menzel, P., Gold, MR, Nord, E., Pinto-Prades, JL, Richardson, J. & Ubel, P. (1999). К более широкому взгляду на ценности в анализе экономической эффективности здоровья. Отчет Центра Гастингса, 29 (3): 7–15.
  • Mill, JS (1869). В Grey J. (Ed.), О свободе и других очерках (Second ed.) Нью-Йорк: издательство Oxford University Press, 1998.
  • Миллер Э., Уэйт П., Гэй Н., Рамсей М., Вурдиен Дж., Морган-Капнер П. и др. (1997). Эпидемиология краснухи в Англии и Уэльсе до и после кампании по вакцинации против кори и краснухи в 1994 году: Четвертый совместный доклад PHLS и национальной программы эпиднадзора за врожденной краснухой. Обзор отчета об инфекционных заболеваниях, 7 (2), R26–32.
  • Nord, E. (1999). На пути к анализу стоимости стоимости в здравоохранении? Анализ здравоохранения, 7 (2), 167–175.
  • ––– (2005). Забота о худшем: справедливая подача против серьезности. Социология и медицина, 60 (2), 257–263.
  • Совет Наффилда по биоэтике. (2007). Общественное здравоохранение: этические проблемы. Кембридж: издательство Кембридж.
  • Омер С. Б., Сэлмон Д. А., Оренштейн В. А., ДеХарт М. П. и Холси Н. (2009). Отказ от вакцины, обязательная иммунизация и риски болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. Медицинский журнал Новой Англии, 360 (19), 1981–1988.
  • Orenstein, WA & Hinman, AR (1999). Система иммунизации в США - роль законов о школьной иммунизации. Вакцина, 17 (Дополнение 3), S19-S24.
  • Погге, TW (2002). Ответственность за плохое здоровье, связанное с бедностью. Этика и международные отношения, 16 (2), 71–81.
  • ––– (2007). Свобода от бедности как право человека: кто чем должен бедным? Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Powers, M. & Faden, RR (2006). Социальная справедливость. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета.
  • Райхерт Т. А., Сугая Н., Федсон Д. С., Глезен В. П., Симонсен Л. и Таширо М. (2001). Японский опыт вакцинации школьников от гриппа. Медицинский журнал Новой Англии, 344 (12), 889–896.
  • Рассел Л. Б. (1986). Является ли профилактика лучше лечения? Вашингтон: издательство Brookings Institution Press.
  • Schwappach, DLB (2007). Экономическая оценка профилактики - поговорим о ценностях и случае дисконтирования. Международный журнал общественного здравоохранения, 52 (6), 335–336.
  • Талер Р. Х. и Санштайн К. Р. (2003). Либертарианский патернализм. American Economic Review, 93 (2), 175–179.
  • ––– (2008). Сдвиг Нью-Хейвен: Издательство Йельского университета.
  • Thomas, JC, Sage, M., Dillenberg, J. & Guillory, VJ (2002). Кодекс этики общественного здравоохранения. Американский журнал общественного здравоохранения, 92 (7), 1057–1059.
  • Томпсон Дж., Тайсон С., Кард-Хиггинсон П., Джейкобс Р. Ф., Уилер Дж., Симпсон П. и др. (2007). Влияние добавления философских исключений на уровень иммунизации детей. Американский журнал профилактической медицины, 32 (3), 194–201.
  • Ubel, PA (1999). Насколько стабильны предпочтения людей отдавать приоритет тяжелобольным пациентам? Социология и медицина, 49 (7), 895–903.
  • ––– (2009). Безумие свободного рынка: почему человеческая природа расходится с экономикой и почему это важно. Бостон: Гарвардская школа бизнеса, пр.
  • Uscher-Pines, L., Duggan, PS, Garoon, JP, Karron, RA, & Faden, RR (2007). Планирование пандемии гриппа: социальная справедливость и уязвимые группы. Отчет Центра Гастингса, 37 (4), 32–39.
  • Wikler, D. & Brock, DW (2007). Биоэтика на уровне населения: разработка новой повестки дня. В Dawson, A. & Verweij, M, Этика, профилактика и общественное здравоохранение, с. 78. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета
  • Уильямс, А. (2001). «Аргумент справедливой подачи» заслуживает более справедливого слушания! Комментарии Алана Уильямса о Норде и Йоханнессоне. Экономика здравоохранения, 10 (7), 583–585.

Другие интернет-ресурсы

  • Рабочая группа Белладжио. (2007). Белладжио Совещание по социальной справедливости и гриппу.
  • Европейский Союз. (2009). Неравенства в отношении здоровья: ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
  • Forbes, D. (2000). Прайм-тайм пропаганда. как Белый дом тайно зацепил сетевое телевидение своим антинаркотическим сообщением: специальный репортаж салона, Salon. Com, Retrieved 20.03.2010.
  • Здоровые Люди 2010. (2009). Краткое содержание: Цель 2: устранить неравенство в отношении здоровья, получено 05.10.2009.
  • HRSA. (2009). Бюро охраны здоровья матери и ребенка: Государственные приоритетные потребности - исходы рождения для младенцев, Получено 19.10.2009.
  • Рассел Л. (2009). Профилактика сократит медицинские расходы: постоянный миф - монитор затрат на здравоохранение, восстановлено 2009-11-10.
  • Шебая С., Сазерленд А., Левин О. и Фаден Р. (2010). Альтернативы данным о национальном среднем доходе в качестве критерия соответствия международным субсидиям: взгляд на социальную справедливость. Развивающаяся биоэтика в мире, электронная публикация перед публикацией. Получено 20.03.2010.
  • ВОЗ. (2008). Комиссия по социальным детерминантам здоровья, 2005–2008 гг., Получена 10.12.2009.

Рекомендуем: